お客様へ(通信販売のご注文フォーム)

このページから、百花園漢方薬局の通信販売の申込みができます。
折り返し詳細を記したメールをお送りいたします(迷惑メールフォルダを作成されている場合は、そちらも返信メールをご確認ください)。
通信販売規則(特定商取引法に基づく表示)を必ずご確認の上お申込みください。

お名前 (全角)
メールアドレス (全角)
(t-matsushita@hi-ho.ne.jpのように、全てご記入ください。)
確認用メールアドレス 確認用メールアドレス
電話番号 --(半角数字)
郵便番号 (半角数字)   
ご住所 (全角)
お支払い方法
配達時間指定
配達日指定
ご注文欄
(ご希望の商品名・メーカー名・容量・個数をご記入ください。)
お問い合わせがありましたらお書きください。
注意事項
医薬品を購入される方は、1〜6を必ずご回答ください。当店で同一医薬品を継続購入されている方、非医薬品、医薬部外品、健康食品をご注文される方は省略されて結構です。

医薬品を初めてご注文される方は、薬事法で定められた確認事項にご回答ください。(必須)
ご注文前後に専門薬剤師に相談される場合は072-833-4967にお電話ください。

1.性別 年齢 才(15才以下の方は医薬品のご注文・ご購入はできません。)

2.ご注文される医薬品の添付文書に記載の「してはいけないこと」を確認されましたか(記載があるとき)。

3.ご注文される医薬品の添付文書に記載の「相談すること」に該当する項目の番号を全てチェックしてください。
1. 医師の治療を受けている人
2.妊婦または妊娠していると思われる人
3.本人または家族がアレルギー体質の人
4.薬によりアレルギー症状(発疹、発赤、かゆみ等)を起こしたことがある人
5.体の虚弱な人(体力の衰えている人、体の弱い人)
6.胃腸が弱く下痢しやすい人
7.高齢者
8.次の症状のある人 むくみ
9.次の診断を受けた人 高血圧、心臓病、腎臓病
10.湿潤、ただれ、やけど、外傷、化膿している人
10.該当する項目がない

4. ご注文される医薬品の添付文書に記載の「直ちに服用を中止すること」を確認されましたか(記載があるとき)。

5.現在服用中の薬剤がありましたらその薬剤名を記載してください。

6.通信販売規則(特定商取引法に基づく表示)をお読みになりましたか。