百花園漢方薬局FAX(ファックス)申込書
(お申込み日 平成  年  月  日)


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□1.代引き □2.郵便振替での先払い □3.銀行振込での先払い

□希望なし □午前中 □12~14時 □14~16時 □16~18時 □18~20時 □20~21時
お申し込み商品
メーカー 商品名 容量 単価 数量 金額
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小計  円
発送は日本郵便のゆうパックです。荷物のサイズ不明、間違いはご連絡します。
・商品代金の総額が8,640円(税込み)以上の場合は送料無料です。但し、沖縄、北海道は荷物の大きさ3辺計60cm以内で送料無料、60cm以上は540円です。
・商品代金8,640円(税込み)未満の場合の送料、
 北海道、沖縄 1,296円(税込み)
 (但し、荷物の大きさ3辺60cm以上の場合は1,728円)
 
離島 1,188円(税込み)
 
青森・岩手・秋田 864円(税込み)
 
宮城・山形・福島 756円(税込み)
 
上記以外の地域 648円(税込み)
代引きの場合の日本郵便代引き手数料は実費になります。
・代金総額9,675円未満(税込み) 324円(税込み)
・代金総額9,676円以上~29,567円(税込み) 432円(税込み)
・代金総額29,568円(税込み)以上 540円(税込み)
商品代金が50,000円以上の場合は代引きはできません。銀行振込みの先払いでお願いします。

324円
432円
648円

合計
医薬品を初めてご注文される場合(薬事法で定められた確認事項です。)
全ての該当項目にチェックと該当事項を記載してください。(必須)
ご注文前後に専門薬剤師に相談される場合は072-833-4967にお電話ください。

1.性別 (   ) 年齢(   才) 15才以下の方は医薬品のご注文・ご購入はできません。
2.ご注文される医薬品の添付文書に記載の「してはいけないこと」をご確認されましたか。 はい
3.ご注文される医薬品の添付文書に記載の「相談すること」に該当する項目に全てチェックをいれてください。
医師の治療を受けている人 胃腸が弱く下痢しやすい人
妊婦または妊娠していると思われる人 高齢者
本人または家族がアレルギー体質の人 次の症状のある人 むくみ
薬によりアレルギー症状(発疹、発赤、かゆみ等)を起したことがある人 次の診断を受けた人 高血圧、心臓病、腎臓病
体の虚弱な人(体力の衰えている人、体の弱い人) 湿潤、ただれ、やけど、外傷、化膿している人
4.ご注文される医薬品の添付文書に記載の「直ちに服用を中止すること」を確認されましたか。  はい
5.現在服用中の薬剤がありましたらその薬剤名を記載してください。
 薬剤名:

6.通信販売規則(特定商取引法に基づく表示)をお読みになりましたか。  はい
  印刷してFAXしてください。  
FAX:072-833-4967(24時間受付)
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